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최중립
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2009-04-30 09:03:32, 조회 : 18,454, 추천 : 2799 |
2008가단7271 손해배상(의)
원고 문 ○○이 2007. 8. 25. 11;00경 피고로부터 어깨의 통증치료를 받던 중 좌측경부 봉와직염, 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증 등의 합병증 등이 발생했다는 이유로 한 손해배상청구9천만3백7십4만7천 5백 원에 대하여 다음과 같이 심의하고 화해 권고결정을 내렸다.
1.진료의 경과
2007,8,25, 원고 문 ○○은 피고의 병원에 내원하였다. 환자의 주 증상은 왼쪽 검지의 통증이었다. 피고가 그곳에 통증이 생긴 이유를 물으니 5년 전부터 목과 어깨가 아파서 6개월 전부터 지압 받으러 다니는데 며칠 전에 지압사가 손울 꺾으면서 부상을 입었다고 하였다.
피고가 촉진해보니 왼쪽검지의 첫째마디의 측부 인대에 손상이 있다고 생각되었다.
피고는 원고의 왼쪽 검지를 치료하는 한편, 환자에게 발생한 목과 어깨의 통증을 살펴보기 위해 목과 어깨의 구석구석을 손가락으로 촉진해보았는데 흉쇄유돌근의 상부와 중사각근의 중간지점에서 통증유발점을 발견할 수 있었다.이 근육에 있는 통증유발점들이 활성화되어 이 근육들을 관통하고 있는 신경들을 압박하게 되는데, 경추제 4-5번 사이에서 나오는 견갑배신경이 압박받으면 뒷목의 근육이 굳어지면서 목이 뻐근하게 아프고, 뇌 11번신경인 척수부신경이 흉쇄유돌근에 생긴 유발점에게 압박 받으면 어깨위의 승모근이 굳어지게 된다.
피고가 원고의 목의 상태를 촉진 후에 C자형 투시기로 목뼈를 촬영해본 결과, 목뼈가 뒤로 굽어있지 않고 일자목 증상을 보였다. 피고는 이러한 내용을 환자에게 설명하면서 만성화된 것이기 때문에 금방 낫지는 않더라도 통증의 원인의 어디에 있는지 학인하기위해 신경주사치료를 하자고 권유하였고 환자도 이에 동의하여 왼쪽 승모근과 중사각근의 통증유발점인 0.75%리도카인 각 4ml를 주사하고 물리치료와 레이저치료를 해주었다.
이처럼 통증의 원인이 되는 부분에 국소마취제를1회 투여한 것이 피고가 원고에게 했던 진료의 전부였다. 피고가 투여한 리도카인은 전세계적우로 가장 널리 사용되는 국소마취제로서 대단히 안전하고 부작용도 없다.(임산부에게도 투여가 가능하며, 소아에 대한 위헝성이 적어 투여 후에도 수유가 가능하다) 약의 지속시간도 보통 40분 내외로서 한 시간을 넘기지 않으며, 간에서 대사 분해되어 소변으로 배설 된다 .
2. 신경차단의 의미
신경차단술이란 뇌척수신경이나 신경절 등에 약물을 투여하거나 물리적으로 가열, 냉각, 가압시켜 일시적 혹은 장기간에 걸쳐 신경기능을 정지시키는 치료행위를 말한다. 이때에 상용되는 약물이 국소마취제라면 그 작용을 일시적이고 신경파괴제를 사용하면 그 작용은 장기간 계속된다.
신경차단술의 수기는 수술실에서 행하는 부분마취와 거의 같다. 그러므로 통증치료의 특성을 이해하지 못하는 의사들은 마취통증의학과의사들의 신경차단자체를 부정적으로 보아 신경차단은 일시적인 국소마취효과에 불과하고 그 약물의 작용시간만 지나면 통증이 재발하는 것으로 오인하고 있다.
국소마취 하에서 수술을 해왔던 외과의사들은 마취효과만 지나면 환자는 통증을 다사 호소했고 그 통증은 진통제로 달래야 했기 때문이다. 아직도 많은 의사들이 국소마취제의 약리작용을 잘못알고 있기에 단순 마취효과 이외에 치료효과는 전혀 없는 것으로 알고 있다.
그러나 국소마취와 신경차단은 엄연히 구별되는 개념이다. 수술목적의 신경차단은 일시전으로 신경을 마비시켜 통증을 느끼지 못하게 하는 것이고, 통증치료목적의 신경차단은 비정상적인 신경기능 때문에 생긴 통증을 없애기 위해 신경을 정상으로 회복시켜주는 것이다.
통증은 신경인성 통증과 신경외인성 통증으로 구분할 수 있다. 신경외인성 통증은 말초조직의 손상이나 장기에 생긴 병변에 의한 통증을 말하는데, 신경외인성 통증환자에게 신경차단을 해주면 부분마취의 효과로 일시적인 통증완화만 있고 일시적인 통증완화효과만 있고 치료효과는 없기 때문에 그 제통시간은 약제의 지속시간을 넘길 수 없을 것이다.
신경인성통증은 신경자체에 병변이 있어서 초래된 신경병적 통증과 신경자체의 병변보다는 신경주위조직의 병변이 신경에 유해자극을 주어 생긴 신경병외적인 통증으로 규분할 수 있다. 신경차단으로 치료될 수 있는 통증은 신경자체의 염증, 변성, 괴사 때문에 생긴 신경병적인 통증이 아니고 신경의 주행과정에 있는 어떤 조직에 생긴 병변이 신경에 유해자극을 주어 생긴 신경병외적 통증이다. 신경병적통증은 신경의 손상, 변성, 괴사 등을 직접 치료해 주어야하기 때문에 단순신경차단으로는 치료되지 못한다.
통증치료목적으로 신경차단은 하면 신경차단제는 수술마취처럼 신경의 기능을 차단시키는 것이다. 신경차단보다는 신경주위에 있는 조직의 부종과 염증을 가라앉혀주고 근육을 이완시키거나 혈류를 개선시킴으로써 신경자극의 원인을 제거시켜 통증이 치료되는 것이다.
통증클리닉에서 사용하는 신경차단은 수술실에서 요구되는 무통, 무감각, 무반사를 꼭 필요로 하지 않고 오히려 운동기능은 남겨두고 지각만을 차단하기도하고 지각 중에서도 통증만을 선택적으로 없애는 것이 요구된다.
신경섬유는 굵기 순으로 운동신경, 지각신경, 자율신경 순이며, 국소마취제는 신경섬유가 가늘수록 낮은 농도로 쉽게 작용한다. 그래서 적장한 농도의 국소마취제를 투여함으로써 통증을 전달하는 신경만 강하게 차단하고, 지각, 운동신경은 정상적으로 유지시킬 수 있다.
신경파괴제인 에틸알코올, 페놀액, 페놀글리셀린 등은 액체의 특성상 주입 후 생각하지 못한 곳으로 흘러가 합병증이 생길 수 있지만, 국소마취제는 인체에서 빠른 시간 안에 분해가 됨으로 합병증이나 부작용의 염려가 거의 없다.
3. 관련약제의 고찰
신경을 통한 통증의 전달은 한 신경세포에서 유리된 물질이 바로 연접해있는 신경세포막에 빠르고 짧게 작용하여 그 세포막의 전류의 흐름을 변화시켜 연접 후 신경세포막의 흥분성을 증가시키거나 감소시키는 방법으로 이루어진다. 이때 신경세포에서 유리되어 빠르게 신경전달을 증가시키는 물질을 신경전달물질이라고 합니다.
신경전달물질이 유리되기위해서 필수과정이 신경세포에서의 활동전위의 생성과 전달인데, 활동전위는 기본적으로 세포막의 나트륨통로(sodium channel)을 통해서 발생한다. 그러므로 만약 이 나트륨통로를 약물로 억제하면 활동전위가 생성되지 못하여 신경전달물질의 유리가 일어나자 않게 된다. 다시 말해 신경전달이 차단된다.
국소마취제란 적당량을 신경조직에 국소적으로 투여함으로써 의식장애 없이 약물작용부위의 신경전달을 가역적(可逆的)으로 차단함으로써 일시적으로 통증을 경감시키는 약물을 말하는데, 신경에 존재하는 나트륨 이온통로의 세포막안쪽에서 나트륨이온과 결합함으로써 나트륨이온의 통과를 억제하게 된다.
국소마취제는 약물을 투여한 부위에만 작용하고, 일단작용한 후에는 약물이 확산되어 희석됨으로써 빠르게 약효가 없어진다. 국소마취제로서 갖추어야할 요건은 임상적으로 사용되는 용량에서 작용이 가역적이며, 약물사용 후에 신경섬유나 신경세포에 손상 없이 기능적으로 완전하게 회복되어야한다는 것이다.
리도카인은 1943년에 합성된 대표적인 국소마취젤 가장 널리 사용되는 약물이다. 통증을 차단할 부위에 직접 주사하는 것이 보통이지만, 크림, 겔, 분무제의 형태로 피부나 점맥에 도포하기도 한다. 리도카인은 동일용량의 프로카인보다 작용발현이 신속하고 지속적이며, 마취효능이 크다. 화학적으로 amide형 구조를 지니고 있어서 ester형 국소마취제에 민감한 환자에게 사용할 수 있습니다.
리도카인은 주사하면 신속하게 흡수되며, 그 후 대사, 분해, 배설의 과정을 거치게 된다. 리도카인의 약효지속시간은 보통 40분 내외로서 한 시간을 넘기지 않으며, 어느 경우에도 2시간을 넘기면 완전히 약효가 사라진다.
4. 의료과실의 부인
원고는, 피고로부터 주사를 맞은 부위에 감각이 없어지기 시작했으며, 원고가 주사를 맞은 부위와 감각신경의 손상부위가 일치하는 사실, 피고의 주사처치 이외에 달리원고에게 신경손상을 일으킬 다른 유발원인이 없다는 점 등에 비추어, 피고의 주사행위와 원고에게 발생한 신경손상사이에는 상당한 인과관계가 있다고 주장하고 있다. 그러나 피고만의 일방적인 주장일 뿐이며 피고로서는 전혀 수긍하기 어렵다.
사람의 목 주위에는 많은 신경들이 지나고 있기 때문에 국소마취제인 리도카인이 피부감지신경에 닿으면 일시적으로 목주위에 감각의 마비나 둔화가 오는 수가 있다. 그러나 리도카인의 작용지속시간은 보통 40분정도로 한 시간을 넘기지 않고, 아무리 늦어도 두 시간 내에는 감각이 정상으로 돌아온다.
원고는 피고의 주사 후 얼굴에 열이 나고 부어오르는 증세가 며칠씩 지속되었다고, 주장하지만, 이러한 부작용은 국소마취제인 리도카인의 투입과는 전혀 상관이 없는 증세이다. 리도카인은 진통제인 타이레놀처럼 전 세계에서 가장 일상적이고 광범위하게 사용되고 있는 국소마취제이다. 이처럼 리도카인이 널리 사용되고 있는 이유는 부작용이 없기 때문이다.
전 세계의료계에서 지금까지 한 번도 보고되지 못한 부작용(원고는 피고병원에 내원한지 나흘째 되는 2007. 8. 28. 서울백병원정형외과를 외래로 방문하여 주사를 맞은 이후 경과를 설명하자, 담당의사가 원고의 얼굴이 붓고 감각이 없는 현상에 대하여 ‘통증클리닉에서 사용하는 주사가 마취제인데, 주사과정에서 마취제가 감각신경으로 새어 흘러가면, 그럴 수 있다’고 설명했다고 주장하고 있다.)이 원고에게 발생했다는 것은 믿기 어렵다.
원고는, 피고가 주사할 때 잘못 찔러 신경에 손상이 생겼을 가능성들을 거론하기도 한다. 그러나 척추부신경과 견갑배신경은 운동신경으로서 주사할 때에 찔릴 이유도 없거니와, 신경에 바늘 끝이 닿기만 해도 신경의 주행을 따라 전기가 통하는 것처럼 격심한 통증이 발생되기 때문에 그 자리에서 바로 확인이 되고 찔리는 것을 막을 수 있다.(운동신경에 손상을 줄 정도이면 주사바늘이 몸에 들어 올 때에 느끼는 따끔하게 아픈 정도의 통증과는 차원이 다른 통증이 생긴다.)
원고는, 피고가 주사할 때 바이러스가 들어가거나 이물질이 들어가서 봉와직염이 생겼을 것이라고 주장하기도 한다. 과거에 유리주사기를 끓는 물에 삶아서 쓰던 시절에는 이런 주장이 혹사 가능할지도 모르겠지만, 멸균 처리된 1회용주사기를 사용하고 주사부위를 알코올 솜으로 깨끗하게 소독하고 주사하는데 이물질이나 세균, 바이러스가 들어 갈 수는 없는 일이다. 대상포진바이러스는 오래전부터 몸 안에 잠복해 있다가 몸 상태가 좋지 않을 때에 증상을 일으킨다고 하는데, 어떤 종류의 바이러스가 주사기를 타고 들어가서 금방 그런 증상을 일으킬 수 있는 것인지 의문이다.
피고가 한 진료행위라는 것은 단지 통증을 일으키는 원인 부위에 부작용이 거의 없는 약제인 국소마취제를 1회 투여한 것뿐이다. 그런데도 원고들은 천문학적인 금액을 요구하며 마치 피고가 엄청난 과실이나 숨키고 있는 것처럼 몰아세우고 있다.
원고는 객관적으로 나타나지 않는 증상을 가지고 여러 의료기관을 전전하면서, 가는 곳마다 얘기가 다르고 명쾌한 진단을 받지도 못했다. 원고가 주장하는 얼굴에 열이 나고 붓고 따끔거리는 증상에 대한 확실한 답을 어디에서도 구하지 못하였고, 목과 어깨의 통증과 팔이 올라가지 않는 증상에 대한 진단은 신경뿌리 증상이라는 극히 원초적인 진단뿐이었다.
아마도 원고는 목과 어깨의 통증과 팔이 올라가지 않는 원인을 명쾌하게 답변해줄 수 있는 의사를 만나지 못했기 때문일 것이다. 물론 환자의 입장에서는 의사인 피고에게 진료를 받은 후 나타난 증상임으로 주사 잘못으로 인한 부작용이 아닐까 하는 의심을 가질 수 있을 것이다.
그러나 그것은 어디까지나 의학적상식과는 무관한 원고만의 일방적인 피해의식일 뿐이다.
결정사항
위사건의 공평한 해결을 위하여 당사자의 이익, 그 밖의 모든 사정을 참작하여 다음과 같이 화해권고를 결정한다. 피고는 원고에게 위로금조로 00만 원을 지급하고 원고는 나머지 청구를 포기한다.
2008.9.3.
서울남부지방법원
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